لعلَّ المُسلسل الطبي الأشهر في امريكا ( House M.D ) الذي يتناول عمل فريق طبي ضمن مشفى لتشخيص حالات سريرية صعبة، يُعد واحداً من المسلسلات التي لا تخفى على أحدٍ من العاملين في المجال الطبي .
وضمن سلسلة مُتواصلة من القصص المصورة ، سنحاول أن نُناقش ما تناولته حلقات المسلسل بدءاً من الجزء الأول وحلقته الأولى بصورة طبية نُوجه بها رسالة إلى الطاقم الطبي أينما كان في كيفية التفكير حول تشخيص الحالات التي قد تعتضرهم .
وبعد عرضنا سابقاً لمُناقشة سريرية كاملة للحلقة الأولى من المُسلسل ( هُنا) ، الآن مـع : قصة مُصورة - الحلقة الثانية .
▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅
دان .. فتى امريكي شاب عمره 16 عام وابن وحيد لعائلة مكونة من أم وأب عامليْن إلى جانبيه ، دان بيمارس حياته بانتظام وبيلعب بفريق ( كرة القدم الامريكية ) ، لكن بيوم من الأيام فجأة وهو يلعب حصل معه تشوش في الرؤية ( double vision ) !
دان تعرض لضربة أثناء اللعبة بعد حصول تشوش الرؤية والأهل حاولوا فعلاً يتواصلوا مع د.هاوس ( ذو العقلية الخاصة ) لكن ما لقوا طريقة ، فتواصلوا مع د.كاميرون مُساعدة هاوس اللي قدرت تكذب ع الأهل وتقلهم أنَّ دكتور هاوس قبل يشوف ابنكم .
وبالفعل ، قدرت تقنع هاوس بهالشي ، ليش ؟ لأنّ قالته شو تطور عند هالولد وهو !
➊ تشوش رؤية
➋ خيالات مرعبة بالليل
هاوس عجبته الحالة ، وراح يفحص الولد فعلاً وبعد الفحص رجَّح أن يكون السبب إمَّا :
post-trumatic stress
sexual abuse
هون هاوس طلع من العيادة بعد ما حاولوا الأهل يحكوله بس تشوش الرؤية صار قبل ما يتعرض لضربة في المباراة ؟ بعقليته الخاصة هاوس رفض الاستماع لأن عنده قاعدة ( كل شخص يكذب - Every body lies ) ، بس هو وطالع ، وقف مع كاميرون برة العيادة فلاحظ أنَّ الولد رجله عم ترتعش !؟ Myoclonic Jerk
بس الـ Myoclonic Jerk عادةً تحصل أثناء النوم ولا يكون الشخص مستيقظاً ، وهذه تحدث أثناء النوم العميق , لأن معدلات التنفس بتهبط , فالمخ بيعتقد ان الجسم بيموت , فبيعمل الـ myoclonic jerk علشان ينبه الجسم , وهذا شي طبيعي .
لكن بحالة الشاب دان ، هي غير طبيعية لأنَّه مستيقظ ..
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
وهنا ، بدأ هاوس عمله وقام بجمع الطاقم الطبي الخاص به لمناقشة حالة دان .. وبدأت الإثارة الطبية :) بسؤاله للطاقم ( ما الذي تخبرنا به رعشة ؟ ) .. وبدأ نقاش الفريق .
➊ تخبرنا أنَّ المخ بيفقد سيطرته ع الجسم وبالتالي ما عم يقدر يأمر العين انها تعمل focus + ما عم يقدر ينظم معدلات النوم + ما عم يقدر يتحكم بالعضلات .. وهذا بيرجح أمرين :
- motor disorder
- degeneretic brain disease
وفي كلتا الحالتين .. الواد رح يكون عند شلل وهيفقد السيطرة ع الـ defecation & micturation
➋ ممكون تكون مجرد Infection لكن هذا غالباً خاطئ فتعداد الكريات البيض ضمن الحدود الطبيعية ودان لا يعاني من اي ارتفاع في درجة الحرارة
➌ ممكن تكون leukoencephalopathy > لكن أيضاً هذا يدخل ضمن دائرة المستحيل تقريباً بالنسبة لشاب بعمر 16 !
➍ طيب مو ممكن تكون الآفة جهازية لو استثنينا الخيالات الليلية ؟ يعني آفة كلوية ، كبدية ، أي شيء بعيد عن الدماغ ؟بس لا يمكن أبداً أن نستثني عرض مهم مثل الهلوسات الليلية فقط لتسهيل التشخيص ، لهيك صعب يكون شيء جهازي
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
عملوا الإختبار فعلاً وتبين أنَّ دان تأتيه خيالات مرعبة في الليل .. بالتالي هي آفة عصبية .
■ بعد ذلك ، عملوا الاختبارات العادية CT scan MRI CBC - complete blood count - chest X-ray ، وغيرها
واللي زاد الأمور إثارة ، كانت جميعها سلبية ولا تفسر أعراضه
- أذية ورمية - أذية سحائية - آفة على حساب المادة البيضاء
■ هاوس كمان ما عجبه الوضع ، فقال لازم تركزوا : أي شيء ولو كان بسيطاً في صورة رنين مغناطيسي لشاب بعمر 16 عام يجب أن يُوجهك لكونه غير طبيعي .. وبالتالي قال الشي اللي هو شافه في الصورة وهو ..
لاحظ أنَّ corpus callosum في الألياف العصبية التي تصل بين نصفي المخ رقيقة وفيه انحناء وطالما فيه انحناء > وطالما فيه انحناء فإذن أحد نصفي المخ عليه ضغط ،ممكن يكون ورم ؟ بس الـ mri لم يُظهر أي ورم !
طيب شو فيه شي ثاني ممكن يسبب ضغط غير الورم ؟ حــاجز - blockage ، بما معناه : حاجز لتدفق سوائل العمود الفقري
■ صار لازم نأكد هل هُناك حاجز لتدفق السائل ؟ الاختبار كان انهم يحقنوه بمادة مرتبطه بنظير اشعاعي في العمود الفقري وتوصل مع الـ CSf للمخ .. عشان يشوفوا هل فيه حاجز ولا لأ .. والإختبار كان إيجابي وهُناك حاجز .
■ حددوا موعد للعمل الجراحي لإزالة الحاجز ، وبالفعل نجح العمل الجراحي وعادت الأمور لطبيعتها
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
لكن .. الطبيب المسؤول عن العمل الجراحي أخذ عينة من CSF وقاموا بفحصها فلقوا شيء مريب .. وهو ارتفاع مستويات الـ :
- oligoclonal bands
- IGg
طيب هي النتائج لشو بتأشر ؟ وليش شيء مريب ؟ .. هذه النتائج بالواقع تتماشى مـع MS ( التصلب المتعدد )
■ فريق هاوس اختلفوا هلأ ، ولتشخيص MS بيحتاجوا لـ 6 أشهر تالية لمراقبة مستويات هالنتائج وهل تضاعفت حسب معيار ( مكدونالد ) .. بس بطبيعة الحال الـ VEP - Visual Evoked Potentials كان إيجابي ، وبالتالي صار دور هاوس يحكي ويحسم الخلاف بين الفريق .
■ هاوس قال لنفرض أنَّ الحالة تطورت عنده فقط خلال 3 أسابيع ، معناتا هذا الشكل سريع التطور من MS وقرر يبدأ العلاج
■ راح الفريق فعلاً لغرفة دان ليبدأ العلاج .. بس دان مختفي !
وجدوه على سطح المشفى ( يتخيله أنَّه ملعب كرة القدم ) > كان مستيقظ = ليس نائماً = ليس خيال ليلي = ليس MS
بل كان هناك acute confusional state وهذا لا يتناسب مع مرض عصبي زي الـ MS
■ طب وفحوصات الـ csf اللي اثبتت ارتفاع في الـ oligoclonal bands & IGg ؟؟ تمام .. كانت صح .. بس هتوضحلنا ان فيه شيء ثاني غير التصلب المتعدد
مثل ماذا ؟
- هتدل علي ان جهازة المناعي شغال كويس
- وهذا بدوره سيدل علي وجود Infection ، ومكانها الـ brain
- وممكن يكون Neurosyphilis - sexual transmitted disease - std
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
■ هاوس من الأطباء اللي بيعشقوا التشاخيص الإستثنائية ، وبيحاول يدافع عنها ، لهيك طلب من الفريق البدء بعلاج Neurosyphilis وافترض أنَّ الطفل مارس الجنس ( رغم أنَّ عمره في الواقع بس 16 سنة )
■ علاج الحالة يتضمن حقن ( بنسلين ) من العمود الفقري ، وبهذا أسرع طريق لوصوله للمخ وطبعاً هذا يتم عبر Lumbar puncture
■ فعلاً بدأ العلاج بهالطريقة ، لكن ! بعد الحقن لكم من مُناسبة ، بدأ دان يعاني من هلاوس ، تُشير إلى حدوث ضرر أكبر في المخ دون تراجع وبالتالي البينسلين لا يعمل وبالتالي التشخيص خاطئ .
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
■ وقت يجتمـع الفريق من جديد لمناقشة الحالة .. وللتشخيص يُستخدم مُصطلح : MIDNIT بحيث كل حرف يُشير لجهة ..
M .. تُلغى لأنَّ الـ LFTs - Liver Function Tests و فحص نيتروجين اليوريا و السكر .. كلهم طبيعي وبالتالي نستثني الـ .. يبقي نستثني انه يكون Metabolic
I .. يُلغى هو كمان لأنَّ الـرنين المُجرى أظهر نتائج سليمة تنفي التهاب الأوعية وبالتالي لا Inflammation
D .. وهي تعود لإصابة تحللية في الدماغ ، هذا أمر نادر جداً بل أشبه بمستحيل عند عمر 16 سنة ، نستثني degenerative
N .. الرنين طبيعي .. وبهذا نستبعد الـ neoplastic
I .. استبعدنا الـ infection سابقاً
T.. الـ truma ليست هي السبب وتُستثنى أيضاً !
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
■ رجعنا لنقطة البداية .. هاوس طلب من الفريق يعملوا بعض الفحوص وهو واثق أنَّها ما رح تعطي أي نتيجة !
■ بطريقة خبيثة استطاع هاوس أن يحصل على كوبين قهوة للأب والأم وأجرى فحص DNA واكتشف فعلاً أنَّهما ليسا بوالدي دان الحقيقين .. وبالتالي كسب الرهان وتوجه نحو التشخيص
■ لكن .. كيف توجه !؟ توجه نحو إصابة فيروسية من الصِغر لحقت بدان وذلك بسبب عدم تلقي أمَّه الحقيقية لتطعيم في صغرها ، ومثل هالأمر طبعاً مستحيل العائلة الجديدة لدان تعرفه عن أمه الحقيقية ، وهُنا بدأ شرح هاوس للحالة وتشخيصها والذي جاء على النحو التالي ..
كلنا نعلم أنَّ الطفل له لقاحات في مطلع عمره .. لأن قبل هذا ، الجهاز المناعي للأم هو اللي بيحميه .. لكن ماذا لو كانت الأم لم تتلقح أساساً ؟ فالجهاز المناعي والأضداد لديها لن تحمي دان ، دان تعرض لإصابة حصبه عادية .. والمفروض يجيلة حرارة وطفح جلدي وعدم ارتياح لكن في الواقع القصة السريرية نفت هالشيء .
لكن .. في بعض الحالات الفيروس ينتقل للمخ و ويكون في حالة كمون كقنبله موقوته كما في حالتنا هذه ، لمدة 16 سنة .. الولد مصاب بـ semi acute sclerosis panencephalitis .
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
■ ما العلاج ؟ في الواقع هو حقن الإنترفيرون في بطينات الدماغ لكن هذا أمر قاتل لو كان التشخيص خاطئ !
طيب كيف بنأكد تشخيص هاوس ، عادةً ببزل CSF وتحليله لكن هذه المرة لن يجدي نفعاً لأنَّ الطفل تلقى علاج سابق في المشفى بـ بنسلين وبالتالي لن يجد الفاحص أي أثر للإصابة .
■ د.فورمان أحد طاقم هاوس وخاسر رهان الأبوة طبيب عصبية ، واقترح إجراء اختبار آخر لتأكيد التشخيص وهو إدخال إبرة في بؤبؤ العين والوصول بها لأخذ خزعة دماغية وبالفعل تم إجراء هذه الوسيلة الإستقصائية الغازية المُلحة الآن وتم تأكيد التشخيص .
■ وأخيراً .. تلقى دان العلاج وهو زراعة ما يُسمى بمستودع أوماي تحت فروة الرأس ، هذا المُستودع مرتبط بقثطرة بطينية تُوصل المضاد الفيروسي إلى نصف المخ الأيسر المُصاب .
.
.
.
إعداد : أحمد أبوقورة
تابعونا على صفحتنا عبر فيس بوك : SPU-MED
ليست هناك تعليقات :
اضافة تعليق