بالصور .. دكتور هاوس ( الحلقة الرابعة ) مُناقشة الحالة السريرية

لعلَّ المُسلسل الطبي الأشهر في امريكا ( House M.D ) الذي يتناول عمل فريق طبي ضمن مشفى لتشخيص حالات سريرية صعبة، يُعد واحداً من المسلسلات التي لا تخفى على أحدٍ من العاملين في المجال الطبي .

وضمن سلسلة مُتواصلة من القصص المصورة ، سنحاول أن نُناقش ما تناولته حلقات المسلسل بدءاً من الجزء الأول وحلقته الأولى بصورة طبية نُوجه بها رسالة إلى الطاقم الطبي أينما كان في كيفية التفكير حول تشخيص الحالات التي قد تعتضرهم .

 وبعد عرضنا سابقاً لمُناقشة سريرية كاملة للحلقة الأولى من المُسلسل ( هُنا) ، والثانية ( هُنا ) ، والثالثة ( هُنا ) ، الآن مـع : قصة مُصورة - الحلقة الرابعة 

▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅

حلقة اليوم بعُنوان الأمومة .. وتبدأ عندما تُلاحظ أم وزوجها أنَّ زبداً يخرج من فم ابنتهم حديثة الولادة التي لم يمضِ سوى سويعات على إبصارها النور .





الأمر أثار ريبة الأهل فاستدعاهم لمناداة الطبيب المُولد لها ، الذي جاء ليفحص الطفلة فوجد أنَّها تختلج ، اُخذت الطفلة للعناية وتم تشخيص حالتها في ختام الأمر من قِبل الطبيب المولد على أنَّها انسداد أمعاء .

الطبيب المُولد عاد لغرفته حيث وجد هاوس هُناك ( يتطفل :D ) بأسلوبه المُعتاد ، المهم ، الطبيب المُولد كان يُناقش زميله بحالة الطفلة ويراها أنَّها أمر بسيط لا يحتاج للتفكير والقلق بيد أنَّ إصغاء هاوس لهذا دفعه لأخذ القصة على محمل الجد !

فهو أثناء تواجده في غرفة أطباء التوليد سمع قصتين لحمى مجهولة السبب ؟ إحداهما ترافقت مع إختلاج وهي قصة طفلتنا والأخرى بدون وبينهما ساعات قليلة .. هاوس بدأ اعتبارها على أنَّها حالته .. وهُنا بدأ سيناريو هاوس المثير الذي ظن أنَّ هُناك عدوى في قسم التوليد ( مع الإشارة إلى أنَّ هاوس أساساً لم يقتنع بغباء تشخيص انسداد أمعاء وظنه تشخيص هاوي )

▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅

هاوس ذهب لـ ( د. كادي ) مسؤولة المشفى وأخبرها عن ظنه فأخذته بسخرية ورفضت التفكير به ، ما دعا هاوس لجمع فريقه وطلب منهم أن يتفحصوا كل غرف التوليد وفحص جميع حديثي الولادة في الغرف وبالفعل ، وجد هو بنفسه طفلة ايضاً حديثة الولادة تشكو أمها من أنَّ حرارتها ارتفعت بشكل مفاجئ .

كادي اقتنعت الآن بفكرة العدوى وأغلقت عنبر التوليد لتجهز فريق خاص يقوم بتقصي كل الأجهزة والبحث عن بؤرة تنتشر منها هذه العدوى ، في الوقت الذي كان فيه هاوس يُناقش مـع فريقه التشاخيص التفريقية المُمكنة والتي بدأ النقاش بها على النحو التالي ..

➊ طفيلية !؟ مُستبعدة ، فالعدوى تنتشر بسرعة كبيرة
➋ فيروسية !؟ مُستبعدة بشكل تقريبي ، فحص الدم لم يظهر ارتفاع على حساب اللمفاويات كما أنَّ حالتهم الصحية سيئة أضف لهذا  أنَّهم لا يستجيبون للعلاج بـ الأسيكلوفير أو الريبافيرين ، بلا شك هُناك أنواع فيروسية بالآلاف لكن البحث عنهم بشكل مُحدد سيتطلب وقتاً كبييراً ولن يتم إيجاده حتى فوات الأفوان
➌ جرثومية !؟ لا يستجيب للصادات واسعة الطيف :/ ، لكن ربما هُناك مقاومة .. فما المُقترحات ؟



1. MRSA - دوماً في المشافي 
2. PseudoMonas - طعام ملوث ؟
3. Vancomycin-resistant Enterococcus
4. H.flu

لكن الإستقصاء حول هذه البكتيريا يحتاج يومين .. وربما الأوان يكون قد فات إلى ذلك الحين ، وهُنا جاءت مهمة هاوس وهي البدء بالعلاج قُبيل النتيجة .. فالوقت لا يحتمل والعلاج كان على هذا النحو ..

- نُعطي فانكومايسين لـ (1) 
- نُعطي أزتريونام لـ (2) و (3) و (4) 

وفي نفس الوقت .. هاوس طلب من الفريق إجراء MRI وذلك للكشف عن وجود خراجات أو أي بؤرة غامضة للعدوى ، لكن النتيجة كانت سلبية على جميع الأطفال المُصابين .




بعد سويعات ، فورمان وكاميرون جاءوا لمكتب هاوس ليخبروه أنَّ وظيفة الكلية تتدهور لدى الطفلين الأساسييْن ، لكن بحسب الفحص البولي الذي أجراه تشايس للطفلين لم يكن هناك بيلة بروتينية أو أسطوانات دموية أو أي شيء مريب .. ما يعني أنَّ الصادات المُستخدمة هي التي تؤثر على الوظيفة الكلوية .

ما الحل ؟ نمنع عنهم الصادات فيموتوا من العدوى ، ما ينفع طبعاً ، طيب نخلي الصادات الحيوية فيموتوا من الفشل الكلوي :/ برضو ما ينفع .

فاقتراح هاوس مبني على فكرة ( ابتر قدمك ، لتكسب جسمك ) .. فقرر التضحية بأحد الطفلين لكسب الآخر فقرر إيقاف فانكومايسين لأحدهما ( تشين لوبينو ) وإيقاف أزتريونام للآخر ( ابنة السيدة هايتنج ) وبناءً عليه سنعرف مصدر العدوى وبهذا ننقذ الطفل الآخر وننقذ الأطفال الأربعة المصابين الآخرين الذين لم يطوروا أعراض جادة حتى الآن .

وفي أثناء المراقبة للطفلين ، تدهورت حالة الطفل الذي توقف لديه الفانكومايسين ( تشين لوبينو ) ودخل في صدمة فأصبح ضغطه 60 على 20 فيما وصل معدل ضربات القلب إلى 180 ضربة ، حاولوا إنقاذ الطفل لكن للأسف فارق الحياة .

هُنا بات التوجه إلى أنَّ العدوى سببها MRSA فطلب هاوس مضاعفة جرعة الفانكومايسين لبقية الأطفال .





لكن في اليوم التالي ، وبمجرد دخول هاوس للمشفى قابله تشايس ليخبره انَّ الفانكو لا يعمل ، كيف !؟ بتدهور حالة الطفلة الأخرى ( ابنة السيدة هايتنج ) ، إذاً ما العدوى الإنتانية التي لا يقضي عليها لا فانكومايسين ولا أزتريونام ؟؟ 

هاوس قرر أخذ نسيج من العضلة القلبية للطفل الميت وفحصه ، لماذا ؟ لأنَه في أثناء التداخل لإيقاف التدهور بحالته في غرفة العناية لاحظ انخفاض الضغط الرهيب والسريع لديه بالرغم من المُساعدات وهذا لا يحدث إلا في حالة تلف العضلة القلبية .. إذا هُناك ما سبب هذا .

وفي الفحص المجهري لهذا النسيج وجد هاوس ارتشاحاً لمفاوياً إضافةً لتليف في العضلة ما أعاد الفريق من جديد لدائرة الإصابة الفيروسية ، لكن مُجدداً هُناك مئات الفيروسيات ، كيف يُمكن التقصي ؟ هاوس بدأ مع الفريق تحليل المعطيات لتقليص الفيروسات إلى 6 فقط بهذه الطريقة ..

- لا يستجيب على الأسيكلوفير أو الريبافرين : نستبعد Herpes V. , Adenovirus
- يُصيب الأطفال دون أي قصة مرضية للأم أثناء الحمل : نستطيع استبعاد TORCH
- لا يوجد ضرر بالرئة : إذاً ليس أياً من فيروسات Paramyxoviridae
- ندبات على القلب : موجودة ، إذاً قد يقترح CMV :/ ، Enterovirsus ، Echovirus 11 , INFluenza A 


واستمر البحث والإقصاء بشكلٍ هامشي فوضع أيضاً ضمن الإحتمالات المُمكنة EBV ووُضع كوكساكي + بارفو ب19 .


بعد ذلك بدأ سحب عينات الدم والفحص ، والنتائج كانت أنَّ جميع الأطفال لديهم إيجابية الإصابة الفيروسية لكن المثير أنَّها كانت إصابة ثلاثية لـ Echo11 , ParvoB19 , CMV .. والمثير أيضاً أنَّ الطفل الصحيح الوحيد الذي تم فحصه أيضاً وقائياً مع بقية الأطفال قبل تخريجه من المشفى كان لديه أضداد في دمه لـ لـ Echo11 و CMV :/

ما التفسير ؟ نحن أمام أطفال ، أطفال لديهم دم أمهاتهم في هذه الفترة أي أجسام أمهم المضادة ، أي أنَّ الأطفال الذين عاشوا حتى الآن هم من لديهم أجسام أمهم المضادة التي أنقذتهم من هذه الفيروسات .

إذاً ما الذي يعنيه هذا ؟ يعني أن نتوجه لفحص الأمهات لهذه الفيروسيات الثلاث ، والأجسام المضادة لفيروس معين إن كانت غائبة فهذا يعني أنَّ هذا الفيروس هو الذي يقتل الأطفال وبعد الفحوصات ، وُجد أنَّ الأمَّهات ليس لديهن أضداد لـ Echovirus 11 .

والآن حان وقت العلاج ، كلنا يعرف أنَّ الإصابة الفيروسية ليست سهلة العلاج كما الجرثومية ، خصوصاً في حالات الفيروسات النادرة كحالتنا هذه ، بطبيعة الحال هُناك علاج تجريبي قامت به إحدى الشركات هُناك ، طُبق لعلاج الأطفال ونجح هذا جيداً .. وعاش الجميع بهناء :)

.
.

إعداد : أحمد أبوقورة

خاص SPU-MED

بالصور .. دكتور هاوس ( الحلقة الثالثة ) مُناقشة الحالة السريرية

لعلَّ المُسلسل الطبي الأشهر في امريكا ( House M.D ) الذي يتناول عمل فريق طبي ضمن مشفى لتشخيص حالات سريرية صعبة، يُعد واحداً من المسلسلات التي لا تخفى على أحدٍ من العاملين في المجال الطبي .

وضمن سلسلة مُتواصلة من القصص المصورة ، سنحاول أن نُناقش ما تناولته حلقات المسلسل بدءاً من الجزء الأول وحلقته الأولى بصورة طبية نُوجه بها رسالة إلى الطاقم الطبي أينما كان في كيفية التفكير حول تشخيص الحالات التي قد تعتضرهم .

 وبعد عرضنا سابقاً لمُناقشة سريرية كاملة للحلقة الأولى من المُسلسل ( هُنا) ، والثانية ( هُنا ) ، الآن مـع : قصة مُصورة - الحلقة الثالثة .

▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅

براندون .. عشريني يصحو من نومه فجأة يشكو من :

➊ سعال
➋ ألم بطني
➌ حُمَّى
➍ طفح جلدي



براندون قام بتجاهل هذه الأعراض ، وقام ببذل جهد عضلي جسمي شديد ليفقد وعيه فجأة ويُقبل في مشفى د.هاوس الذي كما عودنا يحتاج لسبب مُقنع كي يستقبل هذه الحالة ويُفكر بتشخيصها .


 واليوم كان الدور على د.ويلسون ( طبيب الأورام والصديق الأول لهاوس ) الذي أعطى لهاوس السبب المُقنع ألا وهو أنَّ براندون يُعاني من انخفاض في الضغط ولا يستجيب للسوائل الوريدية !!

وهُنا بدأت حلقتنا الجديدة .. بإجتماع د.هاوس مع طاقمه الطبي المكون من 3 أطباء هم د.تشايس ، د.كاميرون و د. فورمان لمناقشة أعراض الشاب الجديد براندون ووضع التشخيص التفريقي لحالة أعراضها هي : 



وبدأ النقاش بين الطاقم .. طبعاَ هاوس لم يجتمع بالفريق الطبي إلَّا بعد أن كان المريض قد أُجري لها تعداد دم كامل CBC كان ضمن الطبيعي إضافةً لـ طبقي محوري للبطن abdominal ct scan وأيضاً لم يكشف شيء ، فما المُمكن أن يُسبب هذه الأعراض !؟

➊ yersinia infection !؟ لكن هذه الإصابة لا تُسبب سعال ولا حُمى إذاً بالإمكان استبعادها
➋ التهاب مفاصل مُرافق لالتهاب أوعية ( arthritis مع vasculitis ) !؟ لكن لن يُسبب مُشكلة بالضغط الدموي بذا مُستبعد
➌ آلية تحسسية Allergy ؟! لا علاقة لها بالألم البطني غالباً وبذا أيضاً قد تُستبعد
➍ مُمكن يكون carcinoid !؟ بس أيضاً لا يُناسب كافة الأعراض


لهذا .. قرر هاوس نسيان وضع التشخيص التفريقي والإلتفات لمُشكلة الضغط الدموي والمعالجة العرضية مبدئياً لحين وضع التشخيص المُناسب للحالة وبهذا أعطى توصياته وهي

■ إعطاء صادات واسعة الطيف لمُعالجة الإنتان
■ فحوص لوظيفة الغدة النخامية والكظرية
■ إيكو قلب

■ وبأثناء إجراء الفحوص المصلية وإيكو القلب والاستقصاءات اللازمة ( وفي الوقت ذاته كان براندون قد وُضع على تغطية إنتانية ) ، وجد د.فورمان أسباب تستدعي إيقاف المضادات الحيوية بشكل عاجل وهي : 



➊ الضغط ينفخض بصورة صاخبة
➋ وجود سائل يملأ الرئة
➌ ارتفاع الكرياتينين
➍ قصور الكلية

■ والآن .. صار عندنا عرض جديد نُضيفه لقائمة الأعراض التي يُعاني منها براندون وهي : قصور كلوي !

■ اجتمع الفريق مـن جديد وبدأ النقاش ..

☀ رأي أول : القصور الكلوي لا يستدعي القلق ، هو بسبب الصادات الحيوية وليس عرض جديد
☀ رأي آخر : بشكل عام انخفاض ضغط الدم + ألم معدة = إنتان ، لكن هم استقصوا عن هالشي ووجدوه سلبي
☀ رأي ثالث : ماذا لو كان العكس ؟ هل يكون انخفاض الضغط هو المُسبب لألم المعدة !؟
☀ رأي أخير : ماذا لو كانت عدوى فيروسية ؟ إصابة قلب فيروسية وبالتالي نقص تروية المعدة ومنه الألم البطني ؟

▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

■ بما أنَّ الوصول لتشخيص واحد يُفسر جميع الأعراض بات أشبه بالمُستحيل ، لجأ هاوس لطريقة التصفية بمعنى تصفية الأعراض والأمراض للوصول إلى ربما أكثر من مرض يُفسر الأعراض جميعها وبناءً عليه التشاخيص التي وُضعت كانت :

- cardiac infection - allergy
- carcinoid - hypothyroidism - parasite - sinus infection






■ كل احتمال من هذه الإحتمالات نسبته في الواقع ضئيلة جداً ( 1 من 1000 ) ، ولا وجود لأي احتمال يُفسر كل الأعراض

■ بدأ الصراع بين هاوس وطاقمه ، حيث يرى الطاقم أنَّ فرصة مُشاركة مرضين في الآن ذاته في جسم واحد تُعد أمر أشبه بالمستحيل وكانوا يرون في الإحتمال الأول ( cardiac infection ) مُسبباً بارزاً لكل الأعراض باستثناء السعال والطفح ، لكن هاوس يرى أنَّ تواجد مرضين يُفسرا كل الأعراض هو الأرجح ولأنَّه الـ Boss وبوسيلة إقناع اختار 2 من الإحتمالات هما :

sinus infection + hypothyroidism

وطلب البدء بالعلاج نظراً لحالة المريض السيئة دون انتظار الفحوصات لأنَّها ستأخذ وقت وبذا كانت التوصية :

■  إعطاء Unasyn لعلاج : sinus infection
■  إعطاء levothyroxine وريدياً لعلاج : hypothyroidism
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

■ د. فورمان ، لم يقتنع بنظرية هاوس بتواجد مرضين غريبيْن يُصيبان الجسم في آنٍ واحد ، لهذا بدأ استقصاءات خاصة بعيداً عن هاوس لبعض الفيروسيات حيث لا يزال يظن أنَّها عدوى فيروسية ..

■ قام فورمان بفحص لـ Coxsackie beta وكان سلبياً ، وقام بفحص لـ parvovirus B19 وأيضاً سلبي ، ولكن بعد طلب من د.هاوس بفحص البول لفورمان وصلوا لأنَّ المريض يُعاني من التهاب كلية خلالي ( acute interstitial nephritis ) .


■ الآن نظرية هاوس فشلت ، لكن في الوقت ذاته أيضاً فورمان ليس على صواب فالمريض تتحسن حالته العامة بصورة واضحة والأعراض أخذت بالتراجع على العلاج الذي وصفه هاوس ؟

■ فورمان الآن اتجه لإجراء تعداد البيض .. فوجدها مُنخفضة جداً !!! هذا يعني أنَّ علاج هاوس يُضعف الجهاز المناعي لجسم براندون ولكن أيضاً لا يعني أنَّ فورمان صحيح ، فلو كانت هُناك إصابة إنتانية فإنَّ التعداد سيرتفع !

■ وهُنا أجرى الفريق خزعة نقي عظم لنفي الآفات النقوية كالتليف أو الإنتان الفيروسي فضلاً عن نقلهم المريض لغرفة معقمة تماماً فجهازه المناعي مُثبط بصورة كبيييرة وأي تعرض للبرد حتى قد يُعرضه لخطر الموت .

■ وبأثناء إجراء الفحوص .. هاوس كان يأخذ دواء من صيدلية المشفى كمسكن لألم القدم الذي يُعاني منه ، لكن أخطأ بعبوة الدواء نظراً للتشابه وهون بلش هاوس يرجع للقصة السريرية التفصيلية للمريض .. شو صار معاه !؟ ويربطها مع بعض المُعطيات السريرية


■ أول سؤال خطر ع باله .. ما هو أول عرض ظهر لدى براندون ؟ فكان الجواب السعال ؟ شو عمل وقتها ؟ بحسب الأهل فإنَّ الأهم أعطته دواء للسعال !


■ طيب .. السؤال الآن الذي يطرحه هاوس .. ما هو الدواء الذي قد يأخذه مريض ويُسبب انخفاض في تعداد الكريات البيض !؟ فكان الجواب كولشيسين ؟ اللي هو مُضاد انقسام للخلايا ، فبشكل طبيعي الخلايا تتموت عند انتهاء عمرها وتبدأ بالتجدد وتواجد كولشيسين يمنع تجددها وبالتالي انخفضت الكريات البيض ؟

■ هاوس جمع الفريق مُجدداً ليشرح لهم نظريته ؟ لكن بمجرد ذكره لـ كولشيسين .. كان رد د.فورمان !؟

■ لكن هاوس لا زال مُصر على نظريته ، فهو قام بالبحث طويلاً عن كل ما قد يُسببه استخدام الكولشيسين والذي كان ما يلي توالياً :


- سُعال
- طفح
- ألم بطني

■ لهيك .. هاوس أرسل د.تشايس للصيدلية التي ذهبت لها الأم وجلبت منه الدواء ليتأكد في خطأ ؟ فوجد أنَّه نفس الدواء وسقطت نظريته .. ما الحل ؟؟ المريض حالته تتدهور بصورة صاعقة فجاءت النصيحة من د.ويلسون ، فتح بطن استقصائي ؟؟ لكن وضع المريض سيء ومناعته صفر ؟؟ ويلسون رد بالقول : المريض سيموت بالحالتين ، على الأقل وأنت تُحاول اكتشاف ما حلَّ به .

■ بدأ التحضير للعمل الجراحي بغرفة عقيمة ، وبأثناء التحضير للبدء المريض قال لهم أنَّه لا يستطيع تحريك يده ، وهُناك ألم بها !! 

■  السؤال الآن ، هل نُكمل العمل الجراحي أم لا ؟ بعد تشاور وبما أنَّ القرار الأول بغرفة العمليات لثاني رئيس للفريق وهو فورمان ، تم البدء لكن بمجرد إدخال المسبار انخفض ضغط براندون ودخل في رجفان بطيني وتم تدبير الحالية آنياً .






■ الفريق توجه لهاوس وأخبروه أنَّه لم يستطيعوا البدء بالجراحة وستُلغى الفكرة وأخبروه السبب ألا وهو الوخز والألم في اليدين ! وهُنا هاوس تأكد من تشخيصه بأنَّ براندون تناول كولشيسن فهو كان قد قضى الليلة السابقة كاملة يبحث في الدواء عبر الإنترنت وفي الكتب وما قد يُؤثر على العضوية تناوله .







■ وبالفعل هاوس ذهب لغرفة براندون وأكدَّ التشخيص له ولجميع الحاضرين دون أن يفهم الآلية حتى الآن ، فالأهل قالوا أنَّ الحبة الصفراء التي تناولها هي ذاتها حبة دواء السعال وليست كولشيسين !!


■ عالعموم ، هاوس طلب البدء بالعلاج وبالفعل تحسن براندون أمَّا العلاج فكان : صادات حيوية للقضاء على فاعلية الكولشيسين داخل العضوية والتي تعوق قدرة القلب على ضخ الدم وبالتالي انخفاض الضغط .

■  هاوس لا زال يريد البحث عن السبب وراء الحالة !؟ فذهب لصيدلة المشفى وظل يبحث عن الدواء وبالنهاية وجد فعلاً أنَّ حبة الكولشيسين صفراء مستديرة تماماً كحبة السعال الفارق بينهم حرف يُكتب على الحبة من قِبل الشركة الدوائية وهذا ما فسر الأمر برمته ، خطأ صيدلي تسبب في كل هذا .

.
.
.

إعداد : أحمد أبوقورة

تابعونا على صفحتنا عبر فيس بوك : SPU-MED

بالصور | دكتور هاوس ( الحلقة الثانية ) مُناقشة الحالة السريرية

لعلَّ المُسلسل الطبي الأشهر في امريكا ( House M.D ) الذي يتناول عمل فريق طبي ضمن مشفى لتشخيص حالات سريرية صعبة، يُعد واحداً من المسلسلات التي لا تخفى على أحدٍ من العاملين في المجال الطبي .

وضمن سلسلة مُتواصلة من القصص المصورة ، سنحاول أن نُناقش ما تناولته حلقات المسلسل بدءاً من الجزء الأول وحلقته الأولى بصورة طبية نُوجه بها رسالة إلى الطاقم الطبي أينما كان في كيفية التفكير حول تشخيص الحالات التي قد تعتضرهم .

 وبعد عرضنا سابقاً لمُناقشة سريرية كاملة للحلقة الأولى من المُسلسل ( هُنا)  ، الآن مـع : قصة مُصورة - الحلقة الثانية .

▅▅▅▅▅▅▅▅▅▅

دان .. فتى امريكي شاب عمره 16 عام وابن وحيد لعائلة مكونة من أم وأب عامليْن إلى جانبيه ، دان بيمارس حياته بانتظام وبيلعب بفريق ( كرة القدم الامريكية ) ، لكن بيوم من الأيام فجأة وهو يلعب حصل معه تشوش في الرؤية ( double vision ) !

دان تعرض لضربة أثناء اللعبة بعد حصول تشوش الرؤية والأهل حاولوا فعلاً يتواصلوا مع د.هاوس ( ذو العقلية الخاصة ) لكن ما لقوا طريقة ، فتواصلوا مع د.كاميرون مُساعدة هاوس اللي قدرت تكذب ع الأهل وتقلهم أنَّ دكتور هاوس قبل يشوف ابنكم .



وبالفعل ، قدرت تقنع هاوس بهالشي ، ليش ؟ لأنّ قالته شو تطور عند هالولد وهو !


➊ تشوش رؤية
➋ خيالات مرعبة بالليل

هاوس عجبته الحالة ، وراح يفحص الولد فعلاً وبعد الفحص رجَّح أن يكون السبب إمَّا :
post-trumatic stress
 sexual abuse

هون هاوس طلع من العيادة بعد ما حاولوا الأهل يحكوله بس تشوش الرؤية صار قبل ما يتعرض لضربة في المباراة ؟ بعقليته الخاصة هاوس رفض الاستماع لأن عنده قاعدة ( كل شخص يكذب - Every body lies ) ، بس هو وطالع ، وقف مع كاميرون برة العيادة فلاحظ أنَّ الولد رجله عم ترتعش !؟ Myoclonic Jerk





بس الـ Myoclonic Jerk عادةً تحصل أثناء النوم ولا يكون الشخص مستيقظاً ، وهذه تحدث أثناء النوم العميق , لأن معدلات التنفس بتهبط , فالمخ بيعتقد ان الجسم بيموت , فبيعمل الـ myoclonic jerk علشان ينبه الجسم , وهذا شي طبيعي .

لكن بحالة الشاب دان ، هي غير طبيعية لأنَّه مستيقظ ..

▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

وهنا ، بدأ هاوس عمله وقام بجمع الطاقم الطبي الخاص به لمناقشة حالة دان .. وبدأت الإثارة الطبية :) بسؤاله للطاقم ( ما الذي تخبرنا به رعشة ؟ ) .. وبدأ نقاش الفريق .

➊  تخبرنا أنَّ المخ بيفقد سيطرته ع الجسم وبالتالي ما عم يقدر يأمر العين انها تعمل focus + ما عم يقدر ينظم معدلات النوم + ما عم يقدر يتحكم بالعضلات .. وهذا بيرجح أمرين :
- motor disorder 
- degeneretic brain disease 
وفي كلتا الحالتين .. الواد رح يكون عند شلل وهيفقد السيطرة ع الـ defecation & micturation


➋ ممكون تكون مجرد Infection  لكن هذا غالباً خاطئ فتعداد الكريات البيض ضمن الحدود الطبيعية ودان لا يعاني من اي ارتفاع في درجة الحرارة


➌ ممكن تكون leukoencephalopathy > لكن أيضاً هذا يدخل ضمن دائرة المستحيل تقريباً بالنسبة لشاب بعمر 16 !

➍ طيب مو ممكن تكون الآفة جهازية لو استثنينا الخيالات الليلية ؟ يعني آفة كلوية ، كبدية ، أي شيء بعيد عن الدماغ ؟بس لا يمكن أبداً أن نستثني عرض مهم مثل الهلوسات الليلية فقط لتسهيل التشخيص ، لهيك صعب يكون شيء جهازي

▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

■ هاوس صار لازم يتدخل ويفصل ويحسم هل هي آفة جهازية أم عصبية ؟ فقرر يطلب عمل polysonography - مراقبة دقيقة اثناء النوم - ولو كان فيه خيالات مرعبة يبقي حسمنا الموضوع انه عصبي !

عملوا الإختبار فعلاً وتبين أنَّ دان تأتيه خيالات مرعبة في الليل .. بالتالي هي آفة عصبية .


■ بعد ذلك ، عملوا الاختبارات العادية CT scan MRI CBC - complete blood count - chest X-ray ، وغيرها
 واللي زاد الأمور إثارة ، كانت جميعها سلبية ولا تفسر أعراضه

■  هاوس ما عجبه هالشي .. فجاب صور الرنين وقال للفريق مين ملاحظ شي ؟ طبعاً ما حدا لقا شي ونفوا التالي :

- أذية ورمية              - أذية سحائية            - آفة على حساب المادة البيضاء        
■  هاوس كمان ما عجبه الوضع ، فقال لازم تركزوا : أي شيء ولو كان بسيطاً في صورة رنين مغناطيسي لشاب بعمر 16 عام يجب أن يُوجهك لكونه غير طبيعي .. وبالتالي قال الشي اللي هو شافه في الصورة وهو ..





لاحظ أنَّ corpus callosum في الألياف العصبية التي تصل بين نصفي المخ رقيقة وفيه انحناء وطالما فيه انحناء > وطالما فيه انحناء فإذن أحد نصفي المخ عليه ضغط ،ممكن يكون ورم ؟ بس الـ mri لم يُظهر أي ورم !

طيب شو فيه شي ثاني ممكن يسبب ضغط غير الورم ؟ حــاجز - blockage ، بما معناه : حاجز لتدفق سوائل العمود الفقري 

■ صار لازم نأكد هل هُناك حاجز لتدفق السائل ؟ الاختبار كان انهم يحقنوه بمادة مرتبطه بنظير اشعاعي في العمود الفقري وتوصل مع الـ CSf للمخ .. عشان يشوفوا هل فيه حاجز ولا لأ .. والإختبار كان إيجابي وهُناك حاجز .
■  حددوا موعد للعمل الجراحي لإزالة الحاجز ، وبالفعل نجح العمل الجراحي وعادت الأمور لطبيعتها 
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

لكن .. الطبيب المسؤول عن العمل الجراحي أخذ عينة من CSF وقاموا بفحصها فلقوا شيء مريب .. وهو ارتفاع مستويات الـ :
- oligoclonal bands
- IGg

طيب هي النتائج لشو بتأشر ؟ وليش شيء مريب ؟ .. هذه النتائج بالواقع تتماشى مـع MS ( التصلب المتعدد ) 

■ فريق هاوس اختلفوا هلأ ، ولتشخيص MS بيحتاجوا لـ 6 أشهر تالية لمراقبة مستويات هالنتائج وهل تضاعفت حسب معيار ( مكدونالد ) .. بس بطبيعة الحال الـ VEP - Visual Evoked Potentials كان إيجابي ، وبالتالي صار دور هاوس يحكي ويحسم الخلاف بين الفريق .
■ هاوس قال لنفرض أنَّ الحالة تطورت عنده فقط خلال 3 أسابيع ، معناتا هذا الشكل سريع التطور من MS وقرر يبدأ العلاج
■ راح الفريق فعلاً لغرفة دان ليبدأ العلاج .. بس دان مختفي !
وجدوه على سطح المشفى ( يتخيله أنَّه ملعب كرة القدم ) > كان مستيقظ = ليس نائماً = ليس خيال ليلي = ليس MS
بل كان هناك acute confusional state وهذا لا يتناسب مع مرض عصبي زي الـ MS

■  طب وفحوصات الـ csf اللي اثبتت ارتفاع في الـ oligoclonal bands & IGg ؟؟ تمام .. كانت صح .. بس هتوضحلنا ان فيه شيء ثاني  غير التصلب المتعدد

مثل ماذا ؟

- هتدل علي ان جهازة المناعي شغال كويس
- وهذا بدوره سيدل علي وجود Infection ، ومكانها الـ brain
- وممكن يكون Neurosyphilis - sexual transmitted disease - std


▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂


■ هاوس من الأطباء اللي بيعشقوا التشاخيص الإستثنائية ، وبيحاول يدافع عنها ، لهيك طلب من الفريق البدء بعلاج Neurosyphilis  وافترض أنَّ الطفل مارس الجنس ( رغم أنَّ عمره في الواقع بس 16 سنة )
■  علاج الحالة يتضمن حقن ( بنسلين ) من العمود الفقري ، وبهذا أسرع طريق لوصوله للمخ وطبعاً هذا يتم عبر Lumbar puncture

■ فعلاً بدأ العلاج بهالطريقة ، لكن ! بعد الحقن لكم من مُناسبة ، بدأ دان يعاني من هلاوس ، تُشير إلى حدوث ضرر أكبر في المخ دون تراجع وبالتالي البينسلين لا يعمل وبالتالي التشخيص خاطئ .
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

■  وقت يجتمـع الفريق من جديد لمناقشة الحالة .. وللتشخيص يُستخدم مُصطلح : MIDNIT بحيث كل حرف يُشير لجهة ..

M .. تُلغى لأنَّ الـ LFTs - Liver Function Tests و فحص نيتروجين اليوريا و السكر .. كلهم طبيعي وبالتالي نستثني الـ .. يبقي نستثني انه يكون Metabolic

I .. يُلغى هو كمان لأنَّ الـرنين المُجرى أظهر نتائج سليمة تنفي التهاب الأوعية وبالتالي لا Inflammation


D .. وهي تعود لإصابة تحللية في الدماغ ، هذا أمر نادر جداً  بل أشبه بمستحيل عند عمر 16 سنة ، نستثني degenerative 
N .. الرنين طبيعي .. وبهذا نستبعد الـ neoplastic 

I .. استبعدنا الـ infection سابقاً

T.. الـ truma ليست هي السبب وتُستثنى أيضاً !

▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂

■ رجعنا لنقطة البداية .. هاوس طلب من الفريق يعملوا بعض الفحوص وهو واثق أنَّها ما رح تعطي أي نتيجة !

■ على الهامش ( وبنفس الوقت لب القصة ) ، هاوس راهن د.فورمان وهو أحد أطباء طاقمه ، أنَّ دان ليس ابن السيد والسيدة اللي اجوا معه للمشفى ، هاوس بيقول أنَّه ابنهم بالتبني فيما فورمان بيقول لا ، طبعاً هذا ناتج عن نظرية هاوس حول كذب الجميع فضلاً عن رغبته بالتشكيك دوماً .
■ بطريقة خبيثة استطاع هاوس أن يحصل على كوبين قهوة للأب والأم وأجرى فحص DNA واكتشف فعلاً أنَّهما ليسا بوالدي دان الحقيقين .. وبالتالي كسب الرهان وتوجه نحو التشخيص





■ لكن .. كيف توجه !؟ توجه نحو إصابة فيروسية من الصِغر لحقت بدان وذلك بسبب عدم تلقي أمَّه الحقيقية لتطعيم في صغرها ، ومثل هالأمر طبعاً مستحيل العائلة الجديدة لدان تعرفه عن أمه الحقيقية ، وهُنا بدأ شرح هاوس للحالة وتشخيصها والذي جاء على النحو التالي ..

كلنا نعلم أنَّ الطفل له لقاحات في مطلع عمره .. لأن قبل هذا ، الجهاز المناعي للأم هو اللي بيحميه .. لكن ماذا لو كانت الأم لم تتلقح أساساً ؟ فالجهاز المناعي والأضداد لديها لن تحمي دان ، دان تعرض لإصابة حصبه عادية .. والمفروض يجيلة حرارة وطفح جلدي وعدم ارتياح لكن في الواقع القصة السريرية نفت هالشيء .

لكن .. في بعض الحالات الفيروس ينتقل للمخ و ويكون في حالة كمون كقنبله موقوته كما في حالتنا هذه ، لمدة 16 سنة .. الولد مصاب بـ semi acute sclerosis panencephalitis .

▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂


■ ما العلاج ؟ في الواقع هو حقن الإنترفيرون في بطينات الدماغ لكن هذا أمر قاتل لو كان التشخيص خاطئ !
طيب كيف بنأكد تشخيص هاوس ، عادةً ببزل CSF وتحليله لكن هذه المرة لن يجدي نفعاً لأنَّ الطفل تلقى علاج سابق في المشفى بـ بنسلين وبالتالي لن يجد الفاحص أي أثر للإصابة .

■ د.فورمان أحد طاقم هاوس وخاسر رهان الأبوة طبيب عصبية ، واقترح إجراء اختبار آخر لتأكيد التشخيص وهو إدخال إبرة في بؤبؤ العين والوصول بها لأخذ خزعة دماغية وبالفعل تم إجراء هذه الوسيلة الإستقصائية الغازية المُلحة الآن وتم تأكيد التشخيص .

■  وأخيراً .. تلقى دان العلاج وهو زراعة ما يُسمى بمستودع أوماي تحت فروة الرأس ، هذا المُستودع مرتبط بقثطرة بطينية تُوصل المضاد الفيروسي إلى نصف المخ الأيسر المُصاب .

.
.
.

إعداد : أحمد أبوقورة

تابعونا على صفحتنا عبر فيس بوك : SPU-MED