الاثنين، 26 أكتوبر 2015

ذات الرئة ....من الألف إلى الياء





الصحّةُ تاجٌ على رؤوس الأصحاء ، ولعلَّ ما يُصيب المرء من أمراض بين الفينة والأخرى سيجعله مدركاً لنعمة الصحة والعافية التي حالها كحال الكثير من الأمور لا يُشعر بها إلا بعد فقدانها .

ضمن سلسلة الموقع الخاصة في الحديث عن بعض الأمراض والتفصيل بها من الألف إلى الياء ، نطل عليكم بالحديث المفصل حول ذات الرئة ( المُوجه بشكل عام لطلاب الطب ) ، حيث لن تحتاج بعدها غالباً للبحث في المراجع حول هذه الإصابة ..
 


█ ما هي ذات الرئة  ؟  █


هي كل إنتان يُصيب البارانشيم الرئوي مترافق مع ظهور علامات شاعية على صورة الصدر


█  أنماط ذات الرئة  █


➊  ذات الرئة المُكتسبة في المجتمع ( تحدث خارج المشفى أو خلال 72 ساعة من دخول المشفى )

                  وتُقسم حسب التوضع التشريحي للإصابة الرئوية إلى قسمين :


  ① ذات رئة فصيَّة ( نموذجية )



- تتميز بأنَّ الإصابة الرئوية مُحددة في فص رئوي واحد ولا تتعداه ( يُميز عبر الصورة الشعاعية )

- أهم الجراثيم المُسببة : s.pneumonia ثم haemophilus  ثم  maraxella 

- تصل هذه الجراثيم إلى الرئة عن طريق القصبات بعد مرورها من الجوف الفموي ، هذه الجراثيم ذات فوعة عالية ولهذا استطاعت عبور هذه الحواجز قبل الوصول للرئة ولو كانت متوسطة الفوعة أو ضعيفة لأحدثت التهاب قصبات .

- في حال تعدّت الإصابة فص رئوي واحد وأصبحت غير واضحة المعالم ( وجود رشاحة التهابية حول القصبات وكثافات بقعية عقيدية ) فإنَّ هذه الحالة تُسمى ذات قصبات ورئة وهذه الحالة بحاجة لجرثوم ذو فوعة عالية جداً مثل S.aureus

- تتميز ذات القصبات والرئة عن ذات الرئة الفصية بوجود إصابة قصبية




  ② ذات رئة خلالية ( لا نموذجية )


-  تتميز بأنَّ الإصابة منتشرة ، بحيث تُصيب الخلال المُحيط بالقصبات والأسناخ

- الإصابة هُنا مُحدثة إمَّا بعوامل جرثومية أو فيروسية

- الإصابة قد تكون عن طريق القصبات ( عبر جدار القصبات وليس اللمعة ) وقد تكون عبر الطريق الدموي

- العوامل المُسببة : فيروسية - ميكوبلازما - ليجونيلا - كلاميديا

- قد تُحدث الـ ( كلبيسيلا ) الإصابة عبر الطريق الدموي ، أو ( سالمونيلا ) لدى مريض فقر دم منجلي

- الصورة الشعاعية : ارتشاحات خلالية تتميز بأنَّها مُنتشرة ، قد تكون ثنائية الجانب ، لا يوجد ارتسامات قصبية




مُلاحظة : للتفريق بين الإصابة النموذجية والنمط اللانموذجي ، نلجأ للصورة الشعاعية التي تمثل المعيار الأهم في التفريق ، علماً أنَّ الجراثيم المسؤولة عن إصابة ذات الرئة بشكل عام قد تُسبب سواءً إصابة نموذجية أو لا نموذجية فالأمر ليس مُقيد بنسبة كبيرة .

➋ ذات الرئة المُكتسبة في المشافي ( تحدث في المشافي بعد 72 ساعة من دخول المريض )

- تُصيب بشكل خاص المرضى المُضعفين مناعياً ، الموضوعين على تهوية إصطناعية ، الموضوعون على قثاطر وأنابيب 

- العوامل المُسببة : سلبيات الغرام ، E.coli ، العصيات الزرق ( الزوائف الزنجارية ) Psuedomonas


➌ ذات الرئة لدى المُضعفين مناعياً ، تُحدثها الجراثيم الإنتهازية أو الفطور والأشيع : Aspergillus



█  التشخيص التفريقي  █


إنَّ أهم تشخيص تفريقي لـ ذات الرئة هو : التهاب القصبات الحاد ، وفيما يلي جدول مُهم نقدمه لكم للتفريق بينهما :





█  تشخيص ذات الرئة  █


الأعراض : 

- زلة
- سعال مُنتج للقشع ( قيحي أو ملون ) | طبيعته مُوجهة أحياناً للعامل المُسبب
- حرارة
- قد يكون هُناك صداع أو ألم صدري

مُلاحظة : في حالات ذات الرئة الفصيَّة ، قد ينتشر الألم للمراق الأيمن أو الأيسر وهُنا يختلط ضمن التشخيص التفريقي الأسباب الهضمية مثل مرارة أو التهاب زائدة .

الفحص السريري : 

- التأمل للزلة التنفسية ، الحالة العامة للمريض ، الحرارة ، تسرع القلب ،
- في حال وجود حرارة  ولا وجود لتسرع القلب > نتوجه للإصابة بالليجيونيلا أو المفطورات
- القرع : أصمية
- الجس : زيادة اهتزازات صوتية
- الإصغاء : صوت تنفس قصبي ( نفخة أنبوبية ) + خراخر فرقعية
- فحص الصدر أحياناً قد يُعمي المعلومات التي تدل على تكثف رئوي 


صورة الصدر : لرؤية التوضع وتمييز الإصابية هل هي فصيَّة أم خلالية
مخبرياً : لكشف الحالة الإنتانية وارتفاع الكريات البيض وكشف الصيغة المُسيطرة
زرع الدم : قد يُفيد بالكشف عن العامل المُمرض




█  معايير خطورة ذات الرئة  █ 
1- ترافق الأصابة بمرض ثاني مثل مرض قلبي او copd  او أي مرض

2- تدني مستوى الوعي
3- حسب العلامات الحيوية :
- حرارة اكثر من 40 او اقل من 36,8 وحينما تنخفض الحرارة فهذا يدل على الجرثوم اصبح في الدم وقام بتخريب مركز تنظيم الحرارة
- الضغط مرتفع او منخفض 
- النبض فوق 120
- عدد مرات تنفس اكثر من 30



█  تدبير ذات الرئة  █ 


في حال كانت ذات رئة مكتسبة بالمجتمع وحددنا انها نموذجية بحسب الصورة السريرية والشعاعية حيث تكون مترافقة باعراض عامة من تعب وحرارة وزلة تنفسية وسعال منتج للقشع وقد يكون هنالك نفث دموي قد نتوجه للمسبب بحسب لون القشع :


- قشع صدوي(لون الصدأ) يوجه بقوة نحو S.pneumonia ( وهي ايجابية الغرام)

- قشع اصفر (يرقاني او برتقالي) يوجه بقوة نحو Haemophilus ( سلبية الغرام )
- قشع اصفر مخضر يوجه لل Maraxella  ( سلبية الغرام )

هُنا نوجه العلاج تجاه الايجابيات والسلبيات وبحسب شدة ذات الرئة نبدأ بال amoxcllin+ clavonic (أوغمنتين ) او سيفالسبورينات جيل 2 (مثل سيفروكسيم)  وهو العلاج الأساسي للنموذجية وقد نضيف لها الماكروليد ( أزيثرومايسين او كلاريثرومايسين ) في حالة عدم التحسن او الفلوركينولونات مثل levofloxacin

في حال ذات رئة لانموذجية مريض بسعال وحرارة واعراض خفيفة وصورة الصدر هي الموجهة وهنالك بعض الأعراض قد توجه للعامل المسبب :
- في حالة كان السبب مفطورات mycoplasma  قد يكون هنالك التهاب ملتحمة او التهاب غشاء طبل فقاعي وقد تسبب انحلال دم (بآلية مناعية تحرض تشكيل اضداد باردة )


- في حالة ليوجيونيلا تتواجد في الأماكن الرطبة يعني بسبب تكييف وغالبا مريض مثبط مناعيا (قد تسبب نقص صوديوم ) قد تترافق باعراض هضمية وصداع وتخليط

- في حالة الكليبسلا وهي تميل لتشكيل خراجات والقشع يكون بلون جل الكرز


- في حالة الكلاميديا : التهاب ملتحمة او التهاب احليل

- الفيروسية وتميز بلون القشع حيث يميل لان يكون رائق
العلاج : نحتاج لدواء يغطي الجراثيم داخل الخلوية وسلبيات مثل الماكروليدات ( كلاريثرومايسين او ازيثرومايسين ) و مدة العلاج من 8 الى 10 ايام


في حال كانت ذات قصبات ورئة (فصيصية)

- S.aureus فان العلاج يكون اوكساسلين او نافاسيلين وممكن سيفالسبورينات جيل اول وفي حالة مقاومة للميتسيلين MRSA يعطى فانكومايسين  او بديل مثل لينوزوليد
 في حالة مكتسبة بالمشفى

فان اهم المسببات هي سلبيات الغرام او العصيات الزرق(Psedomonas ولهذا نحتاج لعلاج يغطي هؤلاء المسببات يعطى سيفالوسبورينات جيل رابع (سيفبيم) وممكن مضادات العصيات وبيبراسيلين + tazobactam


█  نقاط هامَّة  █ 


1- استئصال الطحال يؤهب للأصابة بالجراثيم ذات المحفظة
2-  ان اشيع سبب لذات الرئة عند السكريين هو العنقوديات المذهبة وسلبيات الغرام3
3-  اشيع سبب لذات الرئة المكتسبة في المجتمع هي المكورات الرئوية4
4-  في حال وجود معالجة سابقة بالصادات او توسع قصبات او COPD فاننا نفكر بالعصيات الزرق
5-  العاملان الممرضان الأكثر شيوعا قبل عمر السنتين هما المكورات الرئوية وال RSV (الفيروسات المخلوية) بينما فوق السنتين وبعمر الشباب الأشيع المفطورات ثم الكلاميديا ولدى المسنين المستدميات والعنقوديات المذهبة والرئويات

ليست هناك تعليقات :

اضافة تعليق

جميع الحقوق محفوظة © 2015/2016 SPU-MED